EMPLOYEE CONCERNS REPORT FORM 

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Employee Name                                                      

Concern                                                                 

Date                                Time                                  Place                      

Specific Recourse Sought                                                                         

Date of Informal Meeting                                 Date of Meeting                      

Supervisor’s Decision: 

Accepted                                                       Denied                                        

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Date of Appeal to the office of the Superintendent                                           

Date of Superintendent meeting                                         

Office of the Superintendent Decision:

Accepted                                                Denied                                         

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Date of School Board Hearing                                           

Board's Decision:

Accepted                                                 Denied                                         

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